Možganski tuberkulom: vzroki, simptomi, zdravljenje

Tuberkulomi, tako intrakranialni kot tuberkulomi živčnega kanala, so ena od oblik manifestacije centralne živčne tuberkuloze. Komu grozi razvoj možganskega tuberkuloma? Kakšni so simptomi in zdravljenje te zunajpljučne oblike tuberkuloze?

Tuberkulomi možganskega in živčnega kanala so ena od zunajpljučnih oblik tuberkuloze. Tako intrakranialni tuberkulomi kot tuberkulomi živčnega kanala so res redki - prizadetost centralnega živčnega sistema s tuberkulozo je najtežja oblika tuberkuloze - najpogosteje se pojavlja pri otrocih, starih od 4 mesecev do 4 let, in odraslih z okvarjeno imunostjo. Otroci, ki ob rojstvu niso cepljeni z BCG, so še posebej ranljivi. Obstajajo geografske razlike. V državah z visoko incidenco tuberkuloze bolezen prizadene majhne otroke in se običajno pojavi 3-6 mesecev po primarni okužbi. Nasprotno pa v državah z nizko incidenco bolezen trpijo predvsem odrasli, kar je ponavadi posledica ponovne aktivacije latentnega žarišča, oblikovanega v preteklosti. Skupina tveganja vključuje:

• bolniki z aidsom
• odvisniki od drog in alkoholiki
• osebe z oslabljeno imunostjo, odvisno od limfocitov T
• brezdomci
• podhranjena in shujšana
• osebe, starejše od 65 let
• dolgotrajno imunosupresijo
• zdravljeni s kortikosteroidi
• diabetiki
• bolniki z limfomom

Kako nastajajo tuberkulomi?

Povzročitelj tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) - Gram pozitivna bakterija v obliki palice. Ko pride do primarne okužbe, mikobakterije prehajajo skozi krvni obtok do možganov in hrbtenjače. Tam se pod skorjo ali na možganskih ovojnicah oblikujejo grudice, torej majhna žarišča vnetja. Preden se meningitis razvije, lahko traja različno dolgo - od nekaj tednov do več let.

Ustvari se Richov ogenj - gruda sira. Ko se njegova vsebina vdre v subarahnoidni prostor, se vnetje razvije kot odziv na antigene mikobakterije tuberkuloze. Najmočneje je izražen na dnu možganov, kjer se kopiči gost, želatinasti eksudat. Stalno vnetje povzroča poškodbe lobanjskih živcev, motnje v obtoku cerebrospinalne tekočine, ki vodijo do hidrocefalusa, in prizadetost krvnih žil, kar ima za posledico možganski infarkt.

Vpliv osrednjega živčevja je lahko tudi element miliarne tuberkuloze. Le v nekaj primerih je posledica nenehnega širjenja okužbe.

Tuberkulomi nastanejo, ko se kepe povečajo, vendar ne prodrejo v subarahnoidni prostor. Lahko nastanejo v različnih možganskih strukturah. To so siru podobne nekrotične mase, obdane z vlaknastim tkivom, specifičnim granulacijskim tkivom in kroničnim vnetnim infiltratom. Ko se v notranjosti razgradi, nastanejo možganski abscesi. Zapleti abscesov so lahko hladni paravertebralni ali ekstra-skleralni abscesi. Pri bolnikih z aidsom se običajno pojavijo večkratni tuberkulomi in možganski abscesi.

Tuberkulomi možganov in hrbteničnega kanala: simptomi

Intrakranialni tuberkulomi se kažejo v simptomih intrakranialnega ekspanzivnega procesa:

• glavoboli
• slabost
• bruhanje
• zaspanost
• motnje zavesti
• žariščni simptomi
• epileptični napadi
• otekanje optičnega diska

Soobstajajo lahko z meningitisom.

Tuberkulomi hrbteničnega kanala se najpogosteje nahajajo na sredini prsnega segmenta. Bolniki se pritožujejo zaradi:

• bolečine v hrbtu
• parestezija
• paraliza
• disfunkcija mehurja
• mišična atrofija

Tuberkulomi: raziskave

Pri sumu na tuberkulozo je treba poiskati tudi druge organe, da bi se pojavile tuberkuloze. Osnova je rentgenski pregled prsnega koša, ki pri polovici odraslih in večini otrok pokaže spremembe, značilne za aktivno ali preteklo tuberkulozo. Računalniška tomografija z visoko ločljivostjo je lahko koristna v primeru miliarnih lezij, ki jih rentgenske slike ne morejo prikazati. Tuberkulinski test je trenutno malo diagnostične vrednosti, običajno je pozitiven, negativni pa ne izključuje tuberkuloze.

Pregled cerebrospinalne tekočine je bistvenega pomena. Na prvi pogled je tekočina bistra, opalescentna. Splošna študija kaže: visoka raven mononuklearnih celic, zlasti limfocitov, nekoliko povečana raven beljakovin (do 5 g / L), zmanjšana koncentracija glukoze (več kot dvakrat v primerjavi s serumom). Ne smemo pozabiti, da pravilna koncentracija glukoze ne izključuje tuberkuloznega vnetja. Razen za HIV pozitivne bolnike sočasna normalna koncentracija beljakovin, glukoze in normalnega števila belih krvnih celic v cerebrospinalni tekočini nasprotuje diagnozi tuberkuloze. Tudi po uvedbi zdravljenja spremembe v cerebrospinalni tekočini trajajo 10-14 dni.

Cerebrospinalna tekočina se tudi goji, vendar moramo na rezultate počakati več tednov. V pomoč so molekularne tehnike (PCR, ELISA), ki znatno pospešijo diagnostiko. Opravljamo slikovne preiskave centralnega živčnega sistema (slikanje z magnetno resonanco in računalniško tomografijo). V primeru prisotnosti lezij, ki nakazujejo na tuberkulome v slikovnih testih, jih je treba preveriti z biopsijo, ker se na sliki ne razlikujejo od neoplastičnih sprememb. Pri tuberkulomih brez sočasnega meningitisa je cerebrospinalna tekočina normalna ali se njena koncentracija beljakovin le nekoliko poveča.

Tuberkulomi: zdravljenje

Farmakoterapija tuberkuloze temelji na režimih, sestavljenih iz več zdravil proti tuberkulozi. Dajanje zdravil je potrebno, ker je brez drog stopnja smrtnosti 100%. Poleg tega bolezen še naprej napreduje še nekaj dni po začetku zdravljenja. Zdravljenje se začne z intenzivno terapijo - dva meseca se dajejo izoniazid (INH), rifampicin (RMP), pirazinamid in streptomicin (SM). INH, RIF in SM dobro prodrejo v cerebrospinalno tekočino.

Bolnike je treba skrbno spremljati, ker se lahko po prvem odmerku zdravila pojavi Herxheimerjeva reakcija - hiter razpad mikobakterij povzroči povečanje simptomov.

Če se klinično stanje izboljša, se v nadaljevalni fazi naslednja meseca uporabljata dve zdravili: RIF in INH. V primeru tuberkulomov je treba zdravljenje INH in RIF podaljšati na dve leti, ker imamo morda paradoksalno reakcijo, ko se tudi po več mesecih antituberkulozne tuberkuloze poveča.

Nekateri primeri zahtevajo nevrokirurško poseganje.

Prav tako je treba spomniti, da imajo antituberkulozna zdravila številne neželene učinke. Zaradi tega je treba bolnike stalno nadzorovati. INH lahko povzroči nevropatijo, zato se daje kot profilaksa s piridoksinom. Zaradi ototoksičnosti MS je priporočljiva mesečna revizija. INH, RIF in pirazinamid so hepatotoksični, zato je treba nadzorovati jetrne encime.

Tuberkulomi: prognoza in zapleti

Resnost motenj zavesti je pomembna pri napovedi. Med nezavestnimi bolniki opazimo 50-70% smrtnosti. Majhni otroci in starejši imajo manj možnosti za okrevanje.
Možni zapleti:

• izguba spomina
• omamljenost
• hidrocefalus
• epilepsija
• slepota
• gluhost
• paraliza lobanjskega živca
• intelektualna okvara pri otrocih