TRACHEOSTOMY je odprtina v sprednji steni sapnika, skozi katero se vstavi traheostomska cev. Omogoča vam prosto dihanje, mimo zgornjih dihalnih poti. Kirurški postopek za ustvarjanje traheoSTOMIJE se imenuje traheoTOMIJA. To je lahko vnaprej načrtovan postopek ali pa se lahko izvede nenadoma, da si reši življenje.
Traheostomija in premisleki o njej so se pojavili že pred našo dobo. Asclepiades je menil, da je pri zadušljivem pacientu čas bistven in je treba čim dlje s trdno roko prerezati sapnik pod bolnim mestom. Ta postopek je v 1. stoletju opravil tudi Areteus iz Kapadokije. Po drugi strani pa je prvi podroben opis postopka traheotomije podal Paweł iz Egine. Ne smemo pozabiti, da so bili to časi, ko o pravilih asepse ni nihče niti slišal, zato se je večina traheotomij končala s pacientovo smrtjo. V srednjem veku, ko je razvoj medicine dejansko miroval, so traheotomijo opustili. Verjeli so, da je rezanje sapnika kazen za grehe in je bilo postavljeno v isto raven kot odsekanje glave ali okončin. V času renesanse se je zanimanje za to temo vrnilo nazaj. Pariški kirurg Nicolas Habicot, navdušen zagovornik traheotomije, je napisal celo 108-stransko monografijo, v kateri je opisal: indikacije, tehniko in orodja za postopek. V 18. stoletju je bilo opaziti, da je traheotomija še posebej pomembna v primeru utopljenih in zadušenih ljudi. Morgagnijevo odkritje in opis vezi ščitnične žleze je omogočilo spremembo tehnike traheotomije in znatno zmanjšanje zapletov pri krvavitvah. V 19. stoletju je Trousseau izdelal traheostomsko cev in dilatator za prerezan sapnik, ki se uporablja še danes. Do zdaj je bila izvedena zgornja traheotomija, medtem ko je Trousseau uvedel spodnjo traheotomijo. Na žalost je takšna lokacija zaradi anatomskih razmer povzročila tveganje za krvavitev iz velikih posod med postopkom ali kot razjede zaradi pritiska zaradi stiskanja cevi. Malgaigne je predlagal srednjo traheotomijo po prerezu vezi ščitnice. Stenoza sapnika je bila pogost zaplet. Recept za to naj bi bil model kaminske cevi, ki ga je predstavil Pieniążek.
Traheostomija: delitev
Zaradi pacientove hipoksije ločimo naslednje:
- nujna (nujna) traheostomija - bolnik se zaduši in traheotomijo je treba takoj opraviti, da reši življenje
- načrtovana traheostomija - bolnik dobro diha (ali razmeroma dobro), zato je čas za izvedbo traheotomije
Delitev glede na lokacijo traheostome:
- zgornji rez sapnika (traheotomija superior) - nad ligamentom ščitnice
- srednja disekcija sapnika (medij za traheotomijo) - v vezi ščitnice
- spodnji rez sapnika (notranjost traheotomije) - pod vezjo ščitnice
Traheostomija: indikacije
Načrtovana traheotomija se izvaja pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajno prezračevanje in stranišče sapnika, npr.pred večjo nevrokirurgijo ali operacijo vratu in prsnega koša. Med obsežnimi posegi v grlu in grlu ščiti pred krvavitvami v spodnja dihala. Pri bolnikih z neoperabilnimi novotvorbami, ki zožijo grlo in so podvrženi radioterapiji, se za zaščito pred dispnejo izvaja traheostomija. Vse pogosteje se pri takih bolnikih namesto intubacije izbere traheostoma. Prednosti traheostome v primerjavi s sapnično cevko:
- zmanjšanje dihalnega napora, povezanega z neodvisnim dihanjem
- zmanjšanje potrebe po analgetičnih in sedativnih zdravilih, potrebnih za doseganje tolerance za sapnik
- poenostavitev higienskih postopkov na področju ust in grla
- izboljšanje udobja samega bolnika
- olajšanje komunikacije s pacientom
Čeprav se zdaj zdi ekstremna terapija, so pri bolnikih s hudo obstruktivno apnejo v spanju (OSA) opravili traheotomijo. Na srečo je Colin Sullivan v osemdesetih letih predstavil prvo neinvazivno metodo zdravljenja OSA z uporabo pozitivnega tlaka v dihalnih poteh, tako imenovano CEPAP, ki je danes osnova za zdravljenje te bolezni.
Glavna indikacija kratkoročne traheotomije je stanje nenadne dispneje v grlu, ki je lahko posledica: edema grla, zagozdenega tujka, neoplastičnih tumorjev ali poškodb, ki zožijo njegov lumen. Druge indikacije so: dispneja centralnega izvora, zastrupitev s hipnotiki, tujek v spodnjih dihalnih poteh, ki ga s traheobronhoskopijo ni mogoče odstraniti.
Izvajanje traheostome
V primeru elektivne traheotomije lahko uporabimo premedikacijo z zdravili in kisikom. Zaradi časovnega pritiska se v nujnih primerih zdravila opustijo, vendar je potrebno dajanje kisika: kisikov tuš, skozi endotrahealno cevko ali bronhoskopija pred in med postopkom.
Za najboljšo vidnost grla bolnika položimo na hrbet in glavo nagnemo nazaj. Odvisno od tega, ali čas dopušča, lahko uporabimo anestezijo. Običajno zadostuje lokalna infiltracijska anestezija. Izjema so majhni otroci, za katere je indicirana mešana anestezija.
Hitro odpiranje dihalnih poti je mogoče doseči z:
- CICOTOMY - sestoji iz rezanja krikotiroidne vezi, ki se nahaja v grlu, zato pravzaprav ne gre za traheotomijo, ampak je običajno uvod v zgornjo, srednjo ali spodnjo traheotomijo
- INTUBACIJA, ki ji sledi TRACHEOTOMY - možno je, kadar je ovira pod glotisom; sapnična cev omogoča sesanje izločkov, izboljša prezračevanje pljuč in omogoča nadzorovano dihanje
- TRACHEOBRONCHOSCOPY in nato TRACHEOTOMY
V izbirnem načinu se izvaja zgornja, srednja ali spodnja traheotomija. Izbira metode je odvisna od anatomskih razmer. Pri otrocih sta grla in sapnik višja kot pri odraslih. S starostjo se grlo in sapnik skupaj z bronhiji in pljuči premikajo navzdol. Zato se zgornji rez izvaja pri odraslih, spodnji rez pa pri otrocih.
Potek traheotomije:
- rezanje v srednji črti od zgornjega roba krikoidnega hrustanca približno 5-6 cm navzdol; prečni rez je kozmetično zaželen, vendar zahteva več izkušenj z operaterjem
- rezanje fascije
- dajanje kavljev v sapnik - manevrska tehnika je pomembna, da se prepreči rezanje zadnje stene sapnika in požiralnika, kar lahko privede do nastanka traheo-ezofagealne fistule
- disekcija ščitnice
- prerežite sapnik - nenadno odpiranje sapnika spodbuja bolnika k kašljanju; v primeru zavestnega pacienta pacient sam izkašlje izločanje, medtem ko je v nezavestnem ali v splošni anesteziji izločanje sesati
- Izrezovanje okna sapnika - to je treba storiti pri odraslih bolnikih, ki bodo cev za traheotomijo nosili dlje časa ali neprekinjeno
- možna traheobronhoskopija
- vstavitev cevi
- zapiranje ran
Dejavniki, ki otežujejo traheotomijo
- kratek in debel vrat
- hipertrofija ščitnice
- okvare vratne in prsne hrbtenice
- vnetna infiltracija sprednje stene vratu
- podkožni emfizem
- obsežne drobljenje ran na vratu
Zdravljenje bolnika s traheostomijo
Pravilna nega bolnika je zelo pomembna. Paziti je treba, da se vzdržuje prehodnost traheostomske cevi in traheobronhialnega drevesa ter da se bolniku zagotovi ustrezna pljučna ventilacija. Priporočljivo je, da:
- pogosto sesanje izločkov iz dihalnih poti, če je potrebno, celo enkrat na 20-30 minut, zlasti kadar bolnik ne more sam izkašljati
- izpiranje bronhijev v primeru debelih izpustov, ki tvorijo zamaške; to operacijo lahko izvedemo med bronhoskopijo z injiciranjem 4-5 ml fiziološke raztopine, 3% raztopine sode bikarbone ali enega od sredstev, ki zmanjšajo površinsko napetost izločkov
- vlaženje vdihanega zraka, ker zaradi traheotomije zrak zaobide zgornje ravni dihal, ki ga pravilno ogrejejo in vlažijo
- zmanjšanje gostote izločkov iz spodnjih dihal
- odprava bronhospazma z dajanjem bronhodilatatorjev
- zmanjšanje otekanja bronhialne sluznice
- sušenje spodnjih dihalnih poti
- zdravljenje s kisikom
- skrbno oskrbo ran, dovolj pogosto menjavanje povojev, da so ves čas suhi; po potrebi se dajo antibiotiki in šivi se običajno odstranijo 6-7 dni po operaciji
Odstranitev traheostomske cevi
V primerih, ko vzrok za oviranje dihalnih poti ostaja, se cevi sploh ne odstranijo. Če pa je ovira odstranjena in je bolnik vsaj 24 ur zdržal blokado cevi (to dosežemo z namestitvijo tako imenovane cevi z oknom), se cev odstrani v garderobi. Po takem postopku mora pacient še 24 ur ostati pod nadzorom. Dejavniki, ki lahko upočasnijo načrtovano odstranitev cevi, vključujejo: otekanje sluznice sapnika, granulacijsko tkivo okoli traheostome in mehčanje sapničnega hrustanca.
Zapleti med vstavitvijo traheotomije
- apneja - položaj bolnika, ki naj bi olajšal delo operaterja, hkrati vodi do venskega zastoja v glavi in vratu, kar pa negativno vpliva na prekrvavitev možganov in delo dihalnega centra
- prenehanje srčnega utripa in krvnega obtoka - lahko je posledica prevelikega odmerjanja zdravila, hipoksemije in respiratorne acidoze ali refleksnega vzbujanja iz karotidnega sinusa
- krvavitev
- slabo vstavitev ali prolaps traheostomske cevi
- poškodba zadnje stene sapnika, ki vodi do nastanka traheo-ezofagealne fistule
- ovira traheostomske cevi
Zapleti pri pacientu s traheostomijo
- krvavitev
- podkožni emfizem
- prolaps cevi
- stenoza grla in sapnika so pozni zapleti in so običajno posledica slabo izvedene nenadne traheotomije
- pljučni zapleti, ki se na srečo skorajda niso pojavili od uvedbe antibiotikov
- okužba rane
Priporočen članek:
Traheotomija - dihanje mimo nosu, grla in grla
