Folikularni limfom spada v skupino nizkokakovostnih ne-Hodgkinovih limfomov. Običajno dolgo ne kaže simptomov. Kaj lahko kaže na razvoj folikularnega limfoma? Kako se postavi diagnoza in kako se izvaja zdravljenje? Kakšna je napoved?
Kazalo
- Folikularni limfom: incidenca
- Folikularni limfom: patogeneza
- Folikularni limfom: simptomi
- Folikularni limfom: diagnoza in diagnoza
- Folikularni limfom: stopnja
- Mednarodni prognostični indeks folikularnega limfoma
- Folikularni limfom: Diferenciacija
- Folikularni limfom: zdravljenje in njegovi neželeni učinki
- Folikularni limfom: ponovitev
- Folikularni limfom: prognoza
Folikularni limfom (FL) je dobro diferencirana novotvorba, ki spada v skupino ne-Hodgkinovih limfomov, sicer znanih kot Ne-Hodgkinovi limfomi.
Dejavniki tveganja za razvoj folikularnega limfoma še vedno niso znani.
Izhaja iz limfocitov B, ki so sestavni del limfnega sistema in tvorijo centre za razmnoževanje bezgavk.
Številne, nenadzorovane delitve neoplastičnih celic v bezgavkah vodijo do nastanka tumorjev, katerih identifikacija s strani pacienta je pogosto prvi simptom bolezni in razlog za odhod k splošnemu zdravniku.
Limfno tkivo najdemo po vsem telesu, zato folikularni limfom ni tipično mesto, najpogosteje pa se razvije v bezgavkah vratu, pazduh in dimelj.
Folikularni limfom je novotvorba nizke stopnje, za katero je običajno značilna počasna rast in dobra prognoza, v literaturi so poročali o spontanih remisijah bolezni.
Značilnost te novotvorbe je dolg, asimptomatski potek. Iz tega razloga se v večini primerov bolezen posploši ob diagnozi, prizadetost kostnega mozga pa se pojavi pri približno 60% bolnikov.
Folikularni limfom: incidenca
Folikularni limfom je rak, ki predstavlja približno 20% vseh limfomov in približno 70% benignih limfomov z nizko dinamiko razvoja in počasnim napredovanjem (tako imenovani indolentni limfomi).
Po razširjenosti je drugi najpogosteje opisan limfom v Evropi, po difuznem velikem B-celičnem limfomu (DLBCL).
Nekoliko pogosteje se diagnosticira pri ženskah kot pri moških. Skoraj vedno se pojavi pri odraslih, najpogosteje ga opazimo pri srednjih in starejših ljudeh, povprečna starost je 55–60 let.
Folikularni limfom: patogeneza
Folikularni limfom je rak spremenjenih limfocitov B, ki jih najdemo v središčih proliferacije bezgavk.
Pri večini bolnikov je za razvoj bolezni odgovorna citogenetična sprememba ali natančneje translokacija t (14, 18), zaradi česar je bil del kromosoma 18 prenesen v 14. kromosom.
Posledično nastane prekomerna količina antiapoptotičnega proteina BCL2, kar povzroči zaviranje programirane, fiziološke smrti celic in njihovo patološko, nenadzorovano rast.
Upoštevati je treba, da se pri nekaterih ljudeh lahko translokacija t (14,18) pojavi fiziološko in samo njegovo odkrivanje ni podlaga za diagnozo folikularnega limfoma ali uvedbo specialističnega zdravljenja.
Folikularni limfom: simptomi
Simptomi, ki so pogosti pri limfomu, vključujejo:
- limfadenopatija
Povečanje bezgavk na vratu in pazduhah je najpogostejši simptom raka limfnega sistema; povečana vozlišča imajo premer več kot 2 cm in jih pacient čuti kot neboleče podkožne vozliče ali vozličaste snope, nad katerimi koža ni pordela ali vneta, fistul ni.
Bezgavke drsijo po koži.
Situacija se spremeni, ko se povečajo globlje bezgavke, ki jih ni mogoče pregledati skozi kožne plasti.
Lahko stisnejo druge organe in povzročijo kašelj, občutek zadihanosti, bolečine v trebuhu, bolečine v hrbtu ali prsnem košu in celo težave z dihanjem.
Neoplastični proces lahko vključuje tudi druge organe limfnega sistema, kot so vranica, tonzile in redkeje zunajlimfni organi, na primer prebavni trakt ali koža.
- prepojeno nočno znojenje
- zvišana telesna temperatura brez očitnega razloga nad 38 ° C vsaj 2 tedna
- nenamerna izguba teže za več kot 10% v največ 6 mesecih
- utrujenost
- pomanjkanje apetita
- anemija
- okužbe, pogosti prehladi in okužbe, ki jih je težko zdraviti in se ponavljajo
- krvavitve, ekhimoza, kožne spremembe zaradi zmanjšanega števila trombocitov; Pogoste so krvavitve dlesni in krvavitve iz nosu ter povečana nagnjenost k podplutbam
- splenomegalija ali povečanje vranice
Folikularni limfom: diagnoza in diagnoza
Zdravnik lahko znake in simptome, o katerih poroča bolnik, posumi na folikularni limfom.
Za diagnosticiranje bolezni je treba opraviti specializirane slikovne in laboratorijske preiskave, vendar je končno diagnozo mogoče postaviti le na podlagi histopatološkega in imunohistokemičnega pregleda bezgavk.
Celotno bezgavko zberemo za pregled v bolnišnici, v lokalni ali splošni anesteziji, nato pa jo odpeljemo v laboratorij in jo pod mikroskopom oceni patolog.
Ne smemo pozabiti, da diagnoze ne smemo postavljati na podlagi slike BAC (aspiraciona biopsija fine igle) bezgavke, saj je ni mogoče uporabiti za oceno strukture tumorskega tkiva.
Dovoljeno je le v izjemnih primerih, ko so lezije na nenavadnem mestu in jih ni mogoče v celoti zbrati za pregled.
Poleg tega je treba nato opraviti citogenetične teste, teste imunofenotipizacije in fluorescentno hibridizacijo in situ (FISH), da se oceni, ali pride do tipične t translokacije (14, 18).
Na podlagi vrste in števila celic, ki tvorijo bezgavko, zdravnik diagnosticira folikularni limfom in ga razvrsti glede na histopatološko stopnjo: 1, 2, 3A ali 3B.
Pri vsakem bolniku z diagnozo bolezni je treba opraviti naslednje:
- mielogram in biopsija kostnega mozga za potrditev ali izključitev širjenja tumorja na kostni mozeg
- slika periferne krvi z brisom
- biokemijski testi delovanja jeter in ledvic
- testi aktivnosti laktat-dehidrogenaze (LDH)
- koncentracije beta2-mikroglobulina, proteinogram
in številni drugi laboratorijski in slikovni testi. Šele po popolni diagnostiki in določitvi bolnikovega zdravstvenega stanja je mogoče začeti specialistično zdravljenje.
Folikularni limfom: stopnja
Po histopatološkem pregledu bezgavke in diagnozi folikularnega limfoma mora zdravnik določiti stadij neoplastične bolezni (uprizoritev). Treba je določiti nadaljnji načrt zdravljenja bolnika.
Sistem, ki omogoča zdravniku, da oceni stopnjo razširjenosti folikularnega limfoma, je mednarodna klasifikacija po Ann Arbor.
Ocenjujemo število zasedenih skupin bezgavk in drugih organov limfnega sistema, njihov odnos do prepone, prizadetost kostnega mozga in prizadetost oddaljenih organov.
Dodaten parameter, ki se upošteva pri določanju resnosti bolezni, je prisotnost splošnih simptomov bolezni, kot so nočno znojenje, zvišana telesna temperatura nad 38 ° C brez očitnega razloga, ki traja več kot 2 tedna, in izguba teže za 10% v največ 6 mesecih.
Ko zdravnik ugotovi prisotnost zgoraj navedenih simptomov, doda rimskim številkam I do IV, ki opisujejo resnost bolezni, črko "B", če ni splošnih simptomov, doda črko "A".
Črka "E" v klasifikaciji Ann Arbor označuje folikularni limfom, ki ima zunaj nodalno lokacijo, to pomeni, da zaseda organ ali tkiva, ki niso bezgavke (ekstranodalni).
Črka "S" se doda, ko je vranica vključena v neoplastični proces.
| Stopnja napredovanja bolezni | Značilno |
| IN | Vključitev samo ene skupine bezgavk ali omejena prizadetost enega samega organa ali ekstra-limfnega mesta (I E) |
| II | Vključitev dveh ali več skupin bezgavk na eni strani diafragme ali lokalizirano sodelovanje zunaj limfnega mesta z enim ali več območji bezgavk (II E) |
| III | Vključitev bezgavk na obeh straneh trebušne prepone lahko spremlja ekstralimfno mesto (III E) |
| IV | Difuzna ali difuzna vpletenost enega ali več ekstra-limfnih organov |
| IN | Splošni simptomi so odsotni |
| B | Prisotni so splošni simptomi |
| S. | Vključenost v neoplastični proces vranice |
Mednarodni prognostični indeks folikularnega limfoma
Mednarodni prognostični indeks za folikularni limfom (FLIPI) se uporablja za oceno prognoze bolnikov s folikularnim limfomom.
Na podlagi naslednjih 5 parametrov je mogoče določiti tveganje za napredovanje bolezni po koncu zdravljenja in prilagoditi število nadaljnjih obiskov pri lečečem zdravniku.
FLIPI 1 → celotna napoved preživetja
- ki zajema več kot 4 vozlišča
- starost bolnika nad 60 let
- povečana aktivnost laktat dehidrogenaze (LDH)
- bolezen stopnje III ali IV po Ann Arbor
- koncentracija hemoglobina manjša od 12 g / dl
| TVEGANJE | Število dejavnikov | Bolno | 5-letno splošno preživetje | 10-letno splošno preživetje |
| Nizko | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Posredno | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Visoko | >=3 | 27% | 53% | 36% |
FLIPI 2 → napoved preživetja brez napredovanja bolezni
- bezgavke, večje od 6 cm
- prizadetost kostnega mozga
- starost bolnika nad 60 let
- beta2-mikroglobulin nad zgornjo mejo normale
- koncentracija hemoglobina manjša od 12 g / dl
| TVEGANJE | Število dejavnikov | Bolno | 5-letno splošno preživetje | 10-letno splošno preživetje |
| Nizko | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Posredno | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Visoko | >=3 | 27% | 51% | 19% |
Folikularni limfom: Diferenciacija
Folikularni limfom je treba razlikovati od drugih neoplastičnih bolezni limfnega sistema, zlasti drugih ne-Hodgkinovih limfomov iz majhnih limfocitov B. Posebno pozornost je treba nameniti:
- kronična limfocitna levkemija (KLL)
- limfom plaščnih celic (MCL)
- limfom obrobnega območja vranice B-celic (SMZL)
- limfoplazmocitni limfom (LPL)
Pred dokončno diagnozo je treba zgoraj omenjene proliferativne bolezni izključiti, ker so zanje značilni podobni klinični simptomi.
Folikularnega limfoma ne smemo diagnosticirati brez histopatološkega pregleda obolelega tkiva in imunohistokemije.
Folikularni limfom: zdravljenje in njegovi neželeni učinki
Zdravljenje folikularnega limfoma je treba prilagoditi vsakemu bolniku posebej, odvisno od histopatološke razvrstitve limfoma, klinične faze bolezni, pacientove starosti, zdravstvenega stanja in prisotnosti sočasnih bolezni.
Običajno poteka v specializiranih centrih, kjer zdravniki specialisti izberejo bolnike z ustreznimi režimi zdravljenja.
Glavni cilji terapije so:
- zaviranje rasti novih rakavih celic
- uničenje rakavih celic
- zdravljenje simptomov bolezni
- izboljšanje bolnikove kakovosti življenja
Metode zdravljenja folikularnega limfoma
- OPAZOVANJE
Bolnika, ki so mu diagnosticirali tumor z majhno maso, vendar še nima simptomov, kot so bolečina, zvišana telesna temperatura, izguba teže ali znojenje ponoči, bomo pogosto natančno spremljali brez kakršnega koli zdravljenja.
Bolniki so pod nenehno oskrbo zdravnikov, specializirana terapija pa se začne šele po pojavu prvih simptomov bolezni ali njihovem napredovanju. Celoten postopek samo spremljanja pacienta lahko traja do 10 let.
Bili so primeri (5-25% bolnikov) spontane regresije folikularnega limfoma z nizko stopnjo in nizko obremenitvijo tumorja.
Neželeni učinki te metode zdravljenja vključujejo pacientov naraščajoč stres zaradi pomanjkanja dajanja zdravil in čakalnega odnosa.
Zelo pomembno je, da se zdravnik pogovori s pacientom, med katerim ima pacient čas in priložnost, da postavi kakršna koli vprašanja, ki ga motijo glede bolezni in terapije.
- RADIOTERAPIJA
Radioterapija je metoda zdravljenja, ki uporablja sevanje za zatiranje rasti in uničenja rakavih celic.
Pri zdravljenju folikularnega limfoma je najpogosteje uporabljena radikalna radioterapija prvotno prizadetih območij.
Gre za tehniko, pri kateri žarek sevanja ustvarja posebna naprava, nameščena na določeni razdalji od tkiv in usmerjena na področje telesa, kjer se nahaja tumor.
Sodobne naprave omogočajo natančno usmerjanje žarka žarkov na prizadeto območje, kar omogoča zaščito zdravih sosednjih tkiv.
Neželeni učinki te terapije vključujejo simptome, povezane z obsevanjem organov, ki jih prizadene proliferativni proces ali sosednji, ki jih ni mogoče zaščititi pred sevanjem.
Koža lahko postane suha, mlahava in bolj pigmentirana, na njeni površini pa se pogosto pojavijo teleangiektazije, torej žilni pajki.
Zelo redki zapleti pri zdravljenju vključujejo razvoj sekundarnega tumorja v obsevanih tkivih. To je treba upoštevati pri odločanju o tej metodi zdravljenja.
- KEMOTERAPIJA
Kemoterapija je metoda zdravljenja, ki obsega dajanje bolnikom specializiranih zdravil, tako imenovanih citostatiki, namenjeni uničenju, zaviranju rasti in blokiranju delitve rakavih celic.
Zdravila se dajejo intravensko, peroralno ali intratekalno, ko se tumor razširi na centralni živčni sistem in je potrebna kemoterapija v cerebrospinalno tekočino.
Zdravnik specialist odloči o načinu dajanja, vrsti in časovnem načrtu kemoterapije, ki jo bo prejel bolnik.
Terapija z več zdravili je režim zdravljenja, pri katerem se hkrati uporablja več kemoterapevtikov.
Neželeni učinki kemoterapije vključujejo anemijo, slabo počutje, glavobol, slabost in bruhanje, zvišano telesno temperaturo, gripi podobne simptome, razjede v ustih in grlu, začasno šibkost ali izgubo las, spremembe kože, drisko, zaprtje, menstrualne motnje in težave z uriniranjem in celo spremembo njegove barve.
Pojav neželenih učinkov in njihova intenzivnost sta odvisna od organizma vsakega bolnika, uporabljene terapije, režima zdravljenja in kombinacije zdravil. Neželeni učinki se pogosteje pojavijo pri zdravljenju z več zdravili kot pri monoterapiji.
- GLAVNE SHEME ZDRAVLJENJA LAMFARIJE Limfom
Režimi zdravljenja z uporabo več kemoterapevtikov se določijo glede na klinični napredek tumorja po klasifikaciji Ann Arbor in prognostični indeks FLIPI.
Terapija je običajno sestavljena iz 2-4 ali 6-8 ciklov kemoterapije, ki se izvajajo vsake 3-4 tedne.
- CVP (ciklofosfamid, vinkristin, prednizon)
- R-CVP (rituksimab, ciklofosfamid, vinkristin, prednizon)
- CHVP (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizon)
- R-CVP (rituksimab, ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizon)
- IMUNOTERAPIJA
Radioimunoterapija, to je zdravljenje z monoklonskim protitelesom, na katero je vezana radioaktivna snov.
Je specializirano zdravilo, ki po prepoznavanju antigenov na rakavih celicah sprosti radioaktivno snov in tako uniči rakave celice.
Protitelesa, ki se uporabljajo za zdravljenje folikularnega limfoma, so rituksimab, pa tudi radioaktivno označena protitelesa, kot sta 90Y-ibritumomab tiuksetan in natrijev jodid-131 tositumomab.
- OPERACIJA
Tumorji limfnega sistema redko prekrivajo eno področje telesa, zato se kirurško zdravljenje zgodi v izjemnih situacijah, ni tipična metoda zdravljenja limfomov, temveč solidni tumorji.
- PREPROSTITEV STEMELNIH CELIC
Presaditev matičnih celic je metoda zdravljenja s številnimi neželenimi učinki in se zato ne uporablja rutinsko. Sestavljen je iz zbiranja lastnih matičnih celic pacienta (avtotransplantacija, avtogena presaditev) ali od posebej izbranega darovalca (alograft, alogena presaditev) in ponovnega vsaditve po zaključku kemoterapije z velikimi odmerki, ki je namenjena uničenju rakavih celic. Matične celice se v bolnikovo telo vnesejo z intravensko infuzijo.
- OPAZOVANJE PO ZDRAVLJENJU
Bolnik, ki je bil zdravljen s folikularnim limfomom, mora biti v stalnem stiku s hematologom in se prijaviti na načrtovane nadaljnje obiske.
Bolnikovo anamnezo in fizični pregled ter laboratorijske preiskave je treba opraviti vsake 3-6 mesecev po zaključku terapije in nato vsakih 1 leto ali pogosteje, če zdravnik meni, da je to potrebno.
Slikovnih testov, kot je računalniška tomografija, zaradi visokih odmerkov škodljivih rentgenskih žarkov ne bi smeli izvajati ob vsakem zdravniškem obisku.
Dovolj je, če se prvi dve leti naročita vsakih 6 mesecev, nato pa enkrat letno.
Pogosti zdravstveni pregledi in temeljita diagnoza bolnikov omogočajo zgodnje odkrivanje ponovitve bolezni in ponovno uvedbo zdravljenja.
Folikularni limfom: ponovitev
Ponavljajoča se bolezen pomeni, da se rakave celice vračajo v vaše telo.
Da bi ugotovili, ali je folikularni limfom postal agresiven, je treba bezgavko obnoviti za histopatološki pregled.
Režim zdravljenja bolnika s ponavljajočo se neoplastično boleznijo je v veliki meri odvisen od njegovega zdravstvenega stanja in učinkovitosti prejšnjih metod zdravljenja.
Pri zdravljenju recidivnih bolezni se najpogosteje uporabljajo imunokemoterapija, monoterapija z rituksimabom in kemoterapija v velikih odmerkih s presaditvijo lastnih matičnih celic pacienta.
Pomembno je, da med zdravljenjem ne pozabite opraviti slikovnih pregledov in oceniti odziv na zdravljenje z uporabo računalniške tomografije, magnetne resonance (MRI) ali pozitronske emisijske tomografije (PET).
PET skeniranje je specializirana slikovna tehnika, ki uporablja sevanje, proizvedeno v bolnikovih tkivih z obolelimi boleznimi, po predhodni intravenski uporabi radiofarmaka.
Najpogostejša je 18F fluorodeoksiglukoza (FDG), ki vsebuje radioaktivni izotop fluora.
Ker je presnova označene glukoze v neoplastičnih tkivih enaka presnovi običajne glukoze in veliko intenzivnejša kot v zdravih tkivih, je mogoče v telesu pacienta poiskati področja, kjer poteka neoplastični proces.
Folikularni limfom: prognoza
Folikularni limfom je počasi napredujoča, nizkokakovostna limfna novotvorba, običajno z dobro prognozo.
Njegova značilnost je seveda več let, bolnik lahko živi približno 10 let brez zdravljenja, ko limfom ne povzroča simptomov in je diagnosticiran v zgodnji fazi kliničnega napredka.
Pri 15% bolnikov napredovanje bolezni pride zelo hitro, od diagnoze raka do smrti mineta le približno 2 leti.
Mednarodni napovedovalec folikularnega limfoma FLIPI1 in FLIPI2 se uporablja za oceno prognoze bolnikov s folikularnim limfomom, o kateri smo podrobneje govorili zgoraj.
